ホメオパシー相談会質問票・同意書 ホメオパシー質問票・同意書サイン お名前フリガナ住所郵便番号都道府県市区町村丁目・番地・号生年月日メールアドレス電話番号性別 男性 女性 答えたくない その他身長- 選択 -50cm未満50cm~59cm60cm~69cm70cm~79cm80cm~89cm90cm~99cm100cm~109cm110cm~119cm120cm~129cm130cm~139cm140cm~149cm150cm~159cm160cm~169cm170cm~179cm180cm~189cm190cm~199cm200cm以上体重- 選択 -5kg未満5kg~9kg10kg~ 14kg15kg~19kg20kg~24kg25kg~29kg30kg~34kg35kg~39kg40kg~44kg45kg~49kg50kg~54kg55kg~59kg60kg~64kg65kg~69kg70kg~74kg75kg~79kg80kg~84kg85kg~89kg90kg~94g95kg~99kg100kg~104kg105kg~109kg110kg~114kg115kg~119kg120kg以上家族構成前のページへ次のページへその症状が起こったのはいつからですか？（xxxx年xx月頃〜、またはxxヶ月前〜など）最も困っている症状のレベルは？0もし症状がわかる画像があればアップロードしてください ※皮膚疾患などファイルを選択 どの部位が、どのように感じますか？（例：こめかみが刺すように痛む、腰の右側が痺れるようなど）どのような状況でよくなりますか？また悪くなりますか？（例：温めるとよくなる、湿度が高いと悪くなるなど）主訴の原因だと思うことを教えてください（例：手術してから、引っ越し以来など）どのように感じますか？（例：温めると良くなる、夜中に悪くなる、冷たいものを飲むと良くなるなど）その原因だと思うことを教えてください（例：手術以来、引越し以来など） 昔からある慢性的な症状、最も古く現在でも続いている症状をお書きください（例：小学生の頃から現在まで鼻が詰まりやすいなど）前のページへ次のページへ今まで長く（多く）摂った薬 及び予防接種歴を教えてください消化、排便、排尿について教えてください- 今までに起きた大きな今まで出来事、ショックだったことがあれば教えてください（事故、怪我、手術、引越しなど）- 便について：未消化物が混ざる、コロコロした便が出る、便秘、下痢気味など- 排尿について：夜中にトイレに行く、排尿時に痛みがある、尿が出にくいなどまた1日の排便、排尿の回数を教えてください食べ物と季節の嗜好について教えてください- 食べ物：辛いものが好き、野菜が苦手、菜食など- 季節：寒いのが苦手、湿気に弱い、暑いのは得意でエアコンが苦手など女性は月経について教えてください（経血の質、周期、月経や排卵時に起こる不調、おりものについて気になることなど）眠りについて教えてください（朝起きられない、夢をよく見る、早朝に目が覚めて眠れないなど前のページへ次のページへ家族の病歴を教えてください ＊両親、兄妹、祖父母（父方、母方）それぞれ記入してください自分の性格や癖について教えてください。気質として、状況にどのように反応する傾向があるか教えて下さい0歳～７歳迄の体形・気質・体質について教えてくださいアレルギー：有／無嗜好品（アルコール、タバコ）喉の渇きやすさ ※喉が渇かない場合は05通常の体温出生から現在までのタイムラインを記入してくださいその他、伝えたいことがある場合に記入してください前のページへ次のページへ ホメオパシー相談会についての同意書ご記入日お名前（ご本人）お名前（保護者）ホメオパシー相談会に入る前に以下の文章を必ずご確認ください。1．ホメオパシー療法は、医師などの医学的治療の代わりをするものではなく、滞った自然治癒力を揺り動かし、自分で自分の健康を取り戻す健康法であることを確認しました。 2．レメディーは、病気治療を目的とする薬ではなく、自然治癒力を揺り動かすためのものであることを確認しました。 3．ホメオパシー療法における質問は、医学的診断を目的としたものではなく、自然治癒力の滞りを知り、同種のレメディーを選択するために行われるものであることを確認しました。 4．ホメオパシー療法中に自己治癒力が活性化し、一時期、症状が悪化したように見えることがあります（好転反応）。これは体内の老廃物が排出されている姿であり、時には、症状が強く出る場合や長引く場合もあることを理解しました。 しかし、その症状があまりにも長引く場合は、自分の判断で、他の療法や検査を行います。 5．本人もしくは家族が、医師などの有資格の専門家に相談することが必要であると判断したときは、それを実行することを約束します。 6．医師から出された薬に関して、また今後薬をとることに関しても、本人もしくは家族が判断し、責任をもつこととします。 7．ホメオパシー療法での改善が難しいと判断された場合、ホメオパシーを中断し医療機関に相談する事を了承します。 8．アドバイスを求めるためあるいは研究としてホメオパシーの教育機関・協会に症例として提出する場合がある事を了承します（個人を特定する情報は載せずプライバシーに配慮したうえで提出し、一般に公開はされません）。 私は「ホメオパシー相談会の同意書」を読み、十分理解した上で、上記の事項に同意し署名します。署名 枠内に署名をお願いします（相談者が未成年の場合は保護者がサインしてください） この内容で送信しても良いですか？ はい質問フォームと同意書を送信する 前のページへ
